日本養(yǎng)老“介護(hù)保險(xiǎn)”體系考察報(bào)告

社會(huì)政策室

    2012年9月18日至26日，正值釣魚島事件緊張時(shí)期。我們剛好在這個(gè)時(shí)間訪問日本，我們社會(huì)政策室一行四人，在日本的東京、大阪和愛媛縣對(duì)有關(guān)的社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了考察，走訪了“介護(hù)保險(xiǎn)”制度實(shí)施鏈條上的政府機(jī)構(gòu)、社團(tuán)法人、NPO、醫(yī)院，同時(shí)訪談了研究“介護(hù)保險(xiǎn)”的學(xué)者，系統(tǒng)地了解了“介護(hù)保險(xiǎn)”實(shí)施的過程和現(xiàn)存的一些問題，著重考察了介護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)施以來對(duì)護(hù)理服務(wù)供給的影響。下面我們將考察中所見所聞所想做一系統(tǒng)的報(bào)告，期望能給全所其它同仁以參考，更希望能對(duì)我國養(yǎng)老研究以及政策演變有一定的參考價(jià)值。          

            一、日本養(yǎng)老“介護(hù)保險(xiǎn)”制度的基本情況

    日本自 1970 年進(jìn)入老齡社會(huì)以來，高齡人口迅猛增長(zhǎng)。2010年日本65歲以上人口占總?cè)丝诘?SPAN lang=EN-US>23%，預(yù)計(jì)2050年這一比例將達(dá)到36%。日本是世界上較早進(jìn)入老齡化的國家之一 ，也是養(yǎng)老制度和老年護(hù)理比較健全的國家。日本的公共老年福利政策始于1963年，以老年福利法的出臺(tái)為標(biāo)志，經(jīng)過近半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，日本的老年護(hù)理服務(wù)政策已經(jīng)從選擇型向普惠型發(fā)展，老年護(hù)理服務(wù)的供給也從行政措施式[1] 向契約合同式過渡。實(shí)現(xiàn)這一轉(zhuǎn)變的標(biāo)志是2000年日本老人介護(hù)保險(xiǎn)法的實(shí)施。

    1.“介護(hù)保險(xiǎn)”的內(nèi)涵

     所謂“介護(hù)”，是一個(gè)比較生僻的概念，在現(xiàn)有的概念中并沒有特別對(duì)應(yīng)的中文詞匯。臺(tái)灣通常將“介護(hù)”翻譯為“長(zhǎng)期照護(hù)”。在日語詞匯中，“介護(hù)”是綜合“身體照護(hù)”和“家務(wù)服務(wù)”的雙重概念，可視為介于“照顧”與“護(hù)理”之間的工作，包括身體清潔、協(xié)助飲食起居以及家務(wù)服務(wù)等。而 “介護(hù)保險(xiǎn)”就是通過保險(xiǎn)運(yùn)作的方式，將為老年人口提供的生活服務(wù)常規(guī)化的一種強(qiáng)制性的制度安排。與年金制從經(jīng)濟(jì)上提供必要的經(jīng)費(fèi)、以保障老年人的生活水平的目標(biāo)不同，“介護(hù)保險(xiǎn)”的目標(biāo)是通過相應(yīng)的生活服務(wù)以保障老年人的生活質(zhì)量。因此，“介護(hù)保險(xiǎn)”更多與護(hù)理和生活照顧相聯(lián)系。

    2.“介護(hù)保險(xiǎn)”籌資

     日本“介護(hù)保險(xiǎn)”制度將居住在日本的4O歲以上者納為籌資對(duì)象，其中65歲以上為第一被保險(xiǎn)者，4O-65歲為第二被保險(xiǎn)者。按規(guī)定，享受介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)必須等到65歲成為第一被保險(xiǎn)者以后。但是，對(duì)于參加介護(hù)保險(xiǎn)但不滿65歲的第二被保險(xiǎn)者，如患有早期癡呆、腦血管疾患、肌肉萎縮性側(cè)索硬化癥等15種疾病，可以享受介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)。

    介護(hù)保險(xiǎn)籌資主要包含兩部分，一部分是國家稅收支付50%，其中中央政府支付25%，省政府支付12.5%；督道府縣政府支付12.5%。另外50%由個(gè)人支付，其中65歲以上的人口支付保險(xiǎn)費(fèi)的20%：其中直接從養(yǎng)老金抵扣90%（90%*20%）；對(duì)于沒有養(yǎng)老金的老人，要向地方政府繳納10%的保險(xiǎn)費(fèi)（10%*20%）。對(duì)于40歲至64歲的老人，直接從個(gè)人的社會(huì)保險(xiǎn)金中抽離出來作為長(zhǎng)期介護(hù)保險(xiǎn)的基金來使用（30%）。

    整個(gè)保險(xiǎn)金時(shí)各個(gè)市町根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)財(cái)源制定的；如果市町稅源較充實(shí)，可以提高介護(hù)保險(xiǎn)金的水平，提高稅收所占的比例。目前日本介護(hù)保險(xiǎn)的特別之處就在于繳費(fèi)上采取“稅收+保險(xiǎn)金”的形式，以此來保證介護(hù)保險(xiǎn)財(cái)源的穩(wěn)定。保險(xiǎn)制度的根本目的是希望保證65歲以上的人能夠得到保險(xiǎn)的服務(wù)。從繳費(fèi)機(jī)制上看，大部分的繳費(fèi)時(shí)直接從養(yǎng)老金或社會(huì)保險(xiǎn)中抵扣的，因此不直接涉及收費(fèi)，除了10%的低收入人口需要直接繳費(fèi)。

   3.服務(wù)的利用者

    首先，介紹一下享受介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)的資格標(biāo)準(zhǔn)、申請(qǐng)程序和服務(wù)內(nèi)容。

    (1)誰有資格享受介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)。

    首先，提出申請(qǐng)的資格。按規(guī)定, 享受介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)必須等到65歲成為第一被保險(xiǎn)者以后才可以提出申請(qǐng)。但是, 對(duì)于參加介護(hù)保險(xiǎn)但不滿65歲的第二被保險(xiǎn)者, 如患有早期癡呆、 腦血管疾患、 肌肉萎縮性側(cè)索硬化癥等15種疾病, 可以享受介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)。

其次，享受服務(wù)的條件是需要滿足享受介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)的等級(jí)劃分條件。

介護(hù)保險(xiǎn)級(jí)別由低到高可分為三種，即自立、需要援助與需要護(hù)理。其中，需要援助分為需要援助1和需要援助2二個(gè)子級(jí)別。需要護(hù)理分為需要護(hù)理1、需要護(hù)理2、 需要護(hù)理3、需要護(hù)理4和需要護(hù)理5五個(gè)子級(jí)別。自立級(jí)別的老年人不能得到護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)。需要援助級(jí)別的老年人可以接受上門服務(wù)和日間服務(wù)等，但不能接受設(shè)施介護(hù)服務(wù)。需要護(hù)理級(jí)別的老年人根據(jù)自身程度的不同接受不同的服務(wù)項(xiàng)目（如表1）

    (2)服務(wù)的申請(qǐng)程序

被保險(xiǎn)人要向市町村提出書面申請(qǐng)，市町村在聽取主治醫(yī)生意見的基礎(chǔ)上，派遣調(diào)查員前往老人家中調(diào)查健康狀況。將調(diào)查結(jié)果遞交由保健、醫(yī)療、福利等方面專家組成的介護(hù)認(rèn)定審查委員會(huì)，依照國家的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。30個(gè)工作日內(nèi)將判定意見和介護(hù)等級(jí)以書面形式通過市町村轉(zhuǎn)告申請(qǐng)人。

    申請(qǐng)人得到介護(hù)保險(xiǎn)的認(rèn)定后，有一名專業(yè)的介護(hù)管理員（care manager）來幫助申請(qǐng)人制定一份符合認(rèn)定的介護(hù)等級(jí)、也適合本人健康狀況和要求的介乎服務(wù)計(jì)劃。將此計(jì)劃交有關(guān)機(jī)構(gòu)實(shí)施。介護(hù)計(jì)劃實(shí)施半年后，再進(jìn)行一次健康調(diào)查和重新評(píng)估，根據(jù)健康狀況的改善（或惡化程度），調(diào)整介護(hù)等級(jí)，制定新的介護(hù)計(jì)劃。

    (3)介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)的內(nèi)容和形式

    介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容大致可以主要?jiǎng)澐譃閮煞N服務(wù)類型： 一是居家服務(wù)，二是機(jī)構(gòu)（設(shè)施）服務(wù)。居家服務(wù)主要指日間照顧、日間看護(hù)、日間洗浴、日間康復(fù)與居家醫(yī)療管理指導(dǎo)等服務(wù)項(xiàng)目。機(jī)構(gòu)服務(wù)主要指介護(hù)老人福利型設(shè)施、介護(hù)老人保健型設(shè)施與介護(hù)療養(yǎng)醫(yī)療型設(shè)施。（如表2）

    4.服務(wù)的提供者

    在日本提供護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)主要由地方公共團(tuán)體、社會(huì)福利團(tuán)體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民間企業(yè)和福利NPO等組成。從提供服務(wù)場(chǎng)所和服務(wù)的性質(zhì)來看，又可以分為社區(qū)介護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和機(jī)構(gòu)介護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)。我們考察了不同類型的組織，這些組織中有的提供專項(xiàng)服務(wù)、有的提供綜合性服務(wù)，有的直接提供介護(hù)保險(xiǎn)規(guī)定的服務(wù)，有的則提供傳統(tǒng)的老人康體娛樂活動(dòng)為主，提供部分介護(hù)保險(xiǎn)相關(guān)服務(wù)。我們這里重點(diǎn)介紹這些機(jī)構(gòu)有特色的服務(wù)，有助于我們?nèi)胬斫馊毡咀o(hù)理服務(wù)體系及介護(hù)保險(xiǎn)所帶來的影響。

    (1)以預(yù)防為主的社區(qū)護(hù)理服務(wù)體系的構(gòu)建

    福利NPO （NPO法人）：居家服務(wù)的提供者

    9月18日，我們參觀了位于東京都杉并區(qū)名為SAZANKA的老人照料NPO

    a.組織發(fā)展歷史

    該組織做老人介護(hù)服務(wù)的工作已經(jīng)有17年了，在介護(hù)保險(xiǎn)制度產(chǎn)生之前就成立了。剛開始，是以家庭婦女為會(huì)員的會(huì)員制的自愿組織，主要是對(duì)上年紀(jì)的老年人提供生活幫助，特別是一些行動(dòng)不便的老人提供幫助。[2]

    2000年有了護(hù)理保險(xiǎn)制度以后，要求這樣的自愿互助組織必須成為獨(dú)立法人，成立事務(wù)所，才能從事護(hù)理保險(xiǎn)的相關(guān)業(yè)務(wù)。由于他們從事為老人服務(wù)多年），很多老人也愿意繼續(xù)從他們這里購買服務(wù)，于是借于2000年成立了事務(wù)所。目前，該組織主要提供住宅服務(wù)。

    b.機(jī)構(gòu)運(yùn)作 

    工作人員分為正式和非正式兩種，正式的員工有5人，每周一至周五上班，每天工作7-8個(gè)小時(shí)；非正式的工作人員大概有40人左右（家政人員，不包括事務(wù)性的人員）。

接受服務(wù)的人員：83個(gè)老人，65歲以上的老人才有接受服務(wù)的資格，83人中：65-70歲的4-5人；70-80歲的20人左右；80-90歲的30人左右；90-100歲的30人左右。80-85歲是服務(wù)利用最多的。

顧客的招攬。該機(jī)構(gòu)最開始是會(huì)員制，有一些老的客戶；二是從care manager（中介） 那里得到一些介紹，這個(gè)來源最多。三是機(jī)構(gòu)網(wǎng)站進(jìn)行宣傳；四是其他組織的介紹，包括些生活俱樂部、生活協(xié)會(huì)。

政府對(duì)組織的支持，非盈利性的養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)，還可以得到所在地政府的日常運(yùn)作費(fèi)用的資助，可以用于人員開支、設(shè)施維護(hù)、公用經(jīng)費(fèi)等支出。而盈利性的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)沒有政府資助。如但杉并區(qū)政府為該組織提供200萬日元10年的無利息貸款，明年還清貸款。

    c.護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)組織業(yè)務(wù)的影響

    護(hù)理保險(xiǎn)制度給NPO帶來的好處：1，非營利法人工作人員是有穩(wěn)定的收入，但和營利性的公司相比，他們的工資還是比較低的，比剛畢業(yè)的大學(xué)生工資還低一點(diǎn)。2，制度實(shí)施之前，幾乎沒怎么利用鐘點(diǎn)工，現(xiàn)在可以使用鐘點(diǎn)工。

    板橋區(qū)老人保健福利中心：公立老人服務(wù)機(jī)構(gòu)

    板橋區(qū)老人保健與福利中心于1991年4月開始投入使用，它的設(shè)施設(shè)備在全國也是少有的，它是政府機(jī)構(gòu)之一。

    中心的主要特征是不同專業(yè)的人員協(xié)同工作：目前工作人員有83人（正式職員有71人，返聘的7人，非正式工作人員5人）。板橋區(qū)的主要服務(wù)內(nèi)容是由醫(yī)師會(huì)主辦的，統(tǒng)籌了醫(yī)院、療養(yǎng)院、護(hù)理主任等資源，加強(qiáng)了不同部門的聯(lián)系。主要業(yè)務(wù)：防止虐待、介護(hù)用品租售、日托服務(wù)

    板橋區(qū)總?cè)丝谟?SPAN lang=EN-US>519,283人，65歲以上的人口110,613人, 其中認(rèn)定需要介護(hù)的人員19218人，認(rèn)定率為17.4%。在板橋區(qū)，目前有91395名老年人還沒申請(qǐng)或享受護(hù)理服務(wù)。對(duì)于這9萬余人而言，需要確認(rèn)他們的生活自理能力的高低情況。從今年開始，板橋區(qū)采取的措施是，遞送生活自理能力調(diào)查問卷（重點(diǎn)是預(yù)測(cè)是否有癡呆發(fā)生）。

問卷主要從老人身體和智力兩個(gè)方面來考察老人的健康狀況和自理能力。調(diào)查結(jié)束后，對(duì)調(diào)查問卷的結(jié)果進(jìn)行分析，將被調(diào)查老人分為健康和自理能力下降兩類人群，分別寄送不同的宣傳材料。

    今年郵寄調(diào)查問卷的返答率是60%，其中20%的人生活自理能力不高。針對(duì)這20%的人，如果不采取措施的話，他們可能很快會(huì)成為需要使用護(hù)理服務(wù)的人?，F(xiàn)在，板橋區(qū)老人保健與福利中心工作重點(diǎn)之一是維持、提升這部分人的自理能力。

    a.對(duì)于被懷疑生活自理能力下降、還沒有接受護(hù)理保險(xiǎn)認(rèn)定的并有可能成為需要援助或需要護(hù)理的高齡老人，按照“特定高齡者”盡早發(fā)現(xiàn)和及早處理則遠(yuǎn)，進(jìn)行包括掌握本人身體狀況、日間服務(wù)、上門訪問等多項(xiàng)活動(dòng)。

    b.對(duì)于生活自理能力沒有出現(xiàn)低下的高齡老人，按照“一般高齡者”的方針，維持和增強(qiáng)其生活機(jī)能。即以全體65歲以上的高齡者為對(duì)象，進(jìn)行普及健康知識(shí)，預(yù)防疾病等宣傳活動(dòng)。

    中野區(qū)公開老人信息及時(shí)發(fā)現(xiàn)需要幫助的老人

    中野區(qū)總?cè)丝?SPAN lang=EN-US>31萬人，其中老人6萬余人，老齡化率為20.1%。70歲以上的單身家庭老人1.77萬人，占單身家庭的60%（老人單身的重要原因是子女家庭住房面積小，老人往往不與子女一起?。Ｃ磕甑乃劳隼夏耆巳藬?shù)約2400人（未滿65歲的1608人），其中孤獨(dú)死175人。如果能夠加強(qiáng)獨(dú)居老人與鄰居的聯(lián)系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)老人的需求，早介入，不但可以減少對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求，還可以預(yù)防孤獨(dú)死。中野區(qū)從2011年起開展了社區(qū)鄰里互助活動(dòng)。

    活動(dòng)的主要內(nèi)容是在社區(qū)層面倡導(dǎo)相互支援，共同發(fā)現(xiàn)需要幫助的獨(dú)居老人。居民如果發(fā)現(xiàn)需要幫助的獨(dú)居老人，可以報(bào)警或者報(bào)告給地區(qū)福利資源中心。相關(guān)部門會(huì)派人去訪問，然后確定老人需要的幫助，盡量提高獨(dú)居老人的社會(huì)參與，維持他們的身體健康。

    但是，面臨的最大的問題是社區(qū)的組織和個(gè)人對(duì)這些老年人住在什么地方不清楚，特別是像中野區(qū)這樣人口密度大的地區(qū)更難掌握。但是，地方行政當(dāng)局對(duì)這一情況是熟悉的，因?yàn)槊總€(gè)住在中野區(qū)的人都要在區(qū)政府進(jìn)行登記。雖然，政府部門掌握著詳細(xì)的信息，但是由于保護(hù)個(gè)人隱私的相關(guān)法律制度的限制，又不能輕易將這些信息傳達(dá)給普通居民。

    從2011年開始，中野區(qū)政府決定將部分老年人的信息公開。信息公開的對(duì)象主要是70歲以上的單身老人，75歲以上的夫婦家庭；有殘疾老人的家庭信息。公開的內(nèi)容包括老人的姓名、住所、年齡、性別及其他老人希望公開的事項(xiàng)。信息每年更新一次。

    信息公開的對(duì)象是社區(qū)組織（町會(huì)、自治會(huì)）。區(qū)政府將名單公布給社區(qū)的組織主要有二個(gè)用途，一方面在巡邏的時(shí)候，重點(diǎn)留意這些人，發(fā)現(xiàn)這些人有異常情況，可以及時(shí)向有關(guān)部門通報(bào)；另一方面，社區(qū)組織一些公共活動(dòng)時(shí)，可以訪問并邀請(qǐng)他們參加，也可以發(fā)現(xiàn)是否有異常情況發(fā)生。這兩面的工作社區(qū)日常也在做，只是現(xiàn)在對(duì)這些獨(dú)居或高齡老人的關(guān)照多一點(diǎn)，并不會(huì)增加町會(huì)的負(fù)擔(dān)。如果町會(huì)發(fā)現(xiàn)問題則轉(zhuǎn)介給地區(qū)相關(guān)部門。

    國立市社會(huì)福祉協(xié)議會(huì)：公辦民營

     國立市福利會(huì)館國立市福利協(xié)議會(huì)運(yùn)營，是由國立市政府建造的公共設(shè)施，地下一層地上四層，其中一層是本事務(wù)所的辦公所在，還有老年人才中心（幫助老年人找工作的機(jī)構(gòu)）的辦公地點(diǎn)，二層至四層是老年活動(dòng)場(chǎng)所。

    協(xié)議會(huì)是非營利組織社會(huì)福祉法人。本協(xié)議會(huì)與國立市政府簽約來管理福利會(huì)館的設(shè)施設(shè)備，本協(xié)議會(huì)的工作人員負(fù)責(zé)管理設(shè)備和提供其他老年服務(wù)，不是公務(wù)員。這些社會(huì)福祉協(xié)議會(huì)是各自獨(dú)立的，與本級(jí)政府之間也是獨(dú)立的，但會(huì)相互交流、商議和合作，共同推進(jìn)社會(huì)福利事業(yè)。

    本事務(wù)所有正式員工23人，長(zhǎng)期非正式員工30人，短期員工100人（包括看護(hù)人員）。本社會(huì)福祉法人有3個(gè)事務(wù)所。

    本協(xié)議會(huì)的服務(wù)內(nèi)容：

    a.支持俱樂部的活動(dòng)，本福利會(huì)館內(nèi)有一些俱樂部在活動(dòng)，如健康體操、故鄉(xiāng)沙龍、懷舊歌曲沙龍，“和”老人福利中心、健康空間、交友空間等等，還在10分鐘車程的地方租了一塊農(nóng)地，讓老人種，叫做“安心農(nóng)園”。這方面主要是為健康的老人提供服務(wù)，希望大家都有健康的生活方式。

    b.看護(hù)保險(xiǎn)的工作：①承擔(dān)起Care Manager的工作，本組織內(nèi)有Care Manager；②派遣家政工（helper station）；③日間照料。本會(huì)館內(nèi)有專門針對(duì)看護(hù)保險(xiǎn)對(duì)象的日間照料服務(wù)，這部分有從看護(hù)保險(xiǎn)中出的專項(xiàng)的投入，有專門的車接送）

    c.承擔(dān)起區(qū)域綜合性支援中心服務(wù)窗口的職能。區(qū)域綜合新支援中心是對(duì)于老年人的支援服務(wù)，任何關(guān)于老年人的問題都可以辦理，包括看護(hù)保險(xiǎn)的審核等等。每個(gè)市都有一個(gè)中心，幾個(gè)服務(wù)窗口。國立市的中心在市役所，另有3個(gè)窗口，本協(xié)議會(huì)是其中一個(gè)。

    d.地域福利權(quán)利擁護(hù)事業(yè)。在看護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施之后，大部分針對(duì)失能老人的服務(wù)都需要與被看護(hù)者簽合同，但有一些失智老人無法簽合同，本事務(wù)所負(fù)責(zé)幫助這些老人與看護(hù)單位簽約，也可以負(fù)責(zé)被看護(hù)者賬戶的管理。

    老人社區(qū)護(hù)理服務(wù)平臺(tái)的搭建有很強(qiáng)的公辦民營的色彩，即由政府機(jī)構(gòu)提供經(jīng)營場(chǎng)所，民間機(jī)構(gòu)特別是社會(huì)福利法人來進(jìn)行營運(yùn)。政府和民間形成一種公私的伙伴關(guān)系。

    我們可以看到，在介護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施以前，日本的老人社區(qū)服務(wù)就已經(jīng)有一定的基礎(chǔ)，介護(hù)保險(xiǎn)作為一項(xiàng)新的業(yè)務(wù)往往嵌入在之前的組織機(jī)構(gòu)中。

    （2）服務(wù)內(nèi)容多樣化的老年人護(hù)理機(jī)構(gòu)

    我們主要參觀了一家民營的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和一家公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、一家老人醫(yī)院

    東京都杉并區(qū)特別老人養(yǎng)護(hù)院和殘障支援設(shè)施

    該院的經(jīng)營者是社會(huì)福利法人鳩足津福祉會(huì)。這家福利設(shè)施服務(wù)對(duì)象為為老年人和殘疾人兩種。一共有6層建筑。殘疾人住在2樓，老年人住在3-6樓。針對(duì)老年人的服務(wù)有兩種，一種是長(zhǎng)期住宿的有130人，短期住宿的是15人。

    總的員工大約有100人，5個(gè)管理人員，2個(gè)介護(hù)管理員（care manager），有3個(gè)社會(huì)福利師，4個(gè)護(hù)士，1個(gè)醫(yī)生。

    護(hù)理方式主要采用小單元的護(hù)理模式，即將一個(gè)樓層的老人分成若干個(gè)較小的單元，以小組的形式開展活動(dòng)，為其提供照料，不同的區(qū)域都有活動(dòng)和就餐的場(chǎng)所。通常10個(gè)老人一個(gè)小組，5個(gè)職員照顧一個(gè)小組的老人，24個(gè)小時(shí)的不間斷陪伴，每天2-3個(gè)人，5個(gè)人輪班工作。小單元護(hù)理更能為老人提供個(gè)性化照料，讓老人感受到家庭生活的溫暖，比較溫馨舒適，同時(shí)是保護(hù)了個(gè)人的隱私。不好的地方是有的老人在自己的房間，而看護(hù)者卻在另外的房間，不能及時(shí)的看到老人發(fā)生的狀況。

進(jìn)入機(jī)構(gòu)的條件：1、介護(hù)保險(xiǎn)一級(jí)以上；2、登記在衫并區(qū)的人；      3、費(fèi)用每個(gè)月支付，不需要一次性支付。

    進(jìn)入機(jī)構(gòu)的程序：在考慮接收那些老人時(shí)，首要考慮老人失能的嚴(yán)重程度和是否有人照護(hù)。首先是區(qū)政府相關(guān)機(jī)構(gòu)評(píng)估是否有資格享受介護(hù)保險(xiǎn)；第二是養(yǎng)老院自己評(píng)估。養(yǎng)老院中有專門的審查委員會(huì)，每個(gè)月專門的審查委員會(huì)開例會(huì)，有護(hù)師、康復(fù)師、介護(hù)管理員、院長(zhǎng)以及社區(qū)第三者參加。哪些人能進(jìn)入機(jī)構(gòu)，所有信息全部公開。

入住機(jī)構(gòu)的費(fèi)用：在這住院的費(fèi)用在6-15萬元之間，根據(jù)每個(gè)人的養(yǎng)老金水平不同而不同。養(yǎng)老金多的人要多繳費(fèi)，但是提供的服務(wù)是一樣的。常住的130人中，費(fèi)用在15萬元檔次的有60個(gè)；10萬的35個(gè)；6萬的35個(gè)?？梢姡杖敫摺⑹召M(fèi)也高的老人所占的比重較大。

    愛媛縣大洲喜多特別養(yǎng)護(hù)老人事務(wù)組合。

    該事物組合是由愛媛縣大州市和內(nèi)子町政府共同成立的。事務(wù)組合共有四個(gè)養(yǎng)護(hù)中心，我們?cè)L問的是位于內(nèi)子町的一個(gè)。這個(gè)中心是于1992年成立的，是一個(gè)集居家養(yǎng)老服務(wù)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)于一體的綜合性的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。

    科室的劃分：事務(wù)室、看護(hù)職員室、介護(hù)職員室、調(diào)理室、日間照顧設(shè)施、自費(fèi)老人院、居家護(hù)理支援事務(wù)所。全院的職工56個(gè)人，一半是公務(wù)人員、一半是合同工（5年），2名由町政府派來的臨時(shí)工。

中心經(jīng)費(fèi)與業(yè)績(jī)，由于是政府直接經(jīng)營和管理的，政府每年給與一定的補(bǔ)助，也有一部分來自護(hù)理保險(xiǎn)和老人收費(fèi)。

    中心開展的老人護(hù)理服務(wù)有，特別老人護(hù)理（長(zhǎng)期住院，定員50名）、老人短期護(hù)理（定員20名）、老人日間照顧（定員25名）、自費(fèi)老人照顧（定員30名）、居家護(hù)理支援事務(wù)所。

    誰有資格入住該院由審查委員會(huì)來決定。在老人院中就有一個(gè)審查委員會(huì)，由院內(nèi)和院外人士共同組成。不是按照申請(qǐng)的先后次序決定，而是按照需要的緊急程度來判定誰有資格享受。為了避免因判定資格而引起的爭(zhēng)議，中心往往不將審查結(jié)果公開，結(jié)果確定后直接與老人及其家屬聯(lián)系。工作人員通常會(huì)遵守也有自己的職業(yè)道德規(guī)范，保證資格審查的公正性。

    東京都健康長(zhǎng)壽醫(yī)院。

    由于老齡化的加劇，醫(yī)院資源也越來越緊張。在日本，通常只有發(fā)病的急性期或者手術(shù)期間才住院，病情緩解后則轉(zhuǎn)出醫(yī)院，住進(jìn)養(yǎng)老保健設(shè)施或者是療養(yǎng)機(jī)構(gòu)或者回家接受護(hù)理。醫(yī)院會(huì)積極幫助老人做好出院計(jì)劃，老人可以根據(jù)自己的身心健康狀況及本人的需求選擇申請(qǐng)不同的護(hù)理方式。東京都老人健康長(zhǎng)壽醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員為我們介紹了該院的出院援助系統(tǒng)。

    東京都健康長(zhǎng)壽醫(yī)院已經(jīng)有136年的歷史，現(xiàn)在醫(yī)院有579張床位。因病住院而不能及時(shí)出院回家的老人住院病人的20%左右。這些病人主要有四種類型：一是長(zhǎng)期臥床不起的老人；二是患傳染病的老人；三是患癡呆癥、自我控制能力差的人；四是由于在醫(yī)院院采用新藥、新技術(shù)治療而使得醫(yī)療成本高的患者，轉(zhuǎn)院也會(huì)有困難。此外，從患者的家庭情況來看，沒有經(jīng)濟(jì)能力、沒有關(guān)鍵人物，病人轉(zhuǎn)院也會(huì)出現(xiàn)困難。

    對(duì)于不斷增加的老年病人而言，醫(yī)院盡量將住院的平均時(shí)間控制在17天左右。17天必須決定老人出院后去哪里的問題。將這部分人送到哪里，這是讓醫(yī)院煩惱的事情之一，由這是醫(yī)院出院部門要解決的事情。

    醫(yī)院設(shè)有幫助老人做出院護(hù)理計(jì)劃的相談室。相談室有2個(gè)護(hù)士，提供回家治療的相關(guān)咨詢。醫(yī)院還有8名社會(huì)工作者，協(xié)助做相關(guān)的工作。醫(yī)院的出院援助工作的大致流程是：

    a.入院第三天開始做全面的身體檢查。確定老人的自理能力、制定出院的初步計(jì)劃

    b.入院的第10天，再次確認(rèn)初診的問題，與主治醫(yī)生和護(hù)士一起商量對(duì)策。確定出院的去向，然后填寫出院申請(qǐng)書（退院依賴書）

    c.然后，根據(jù)之前了解的情況，與患者家屬一起商定出院支援計(jì)劃書。內(nèi)容包括需要的幫助，轉(zhuǎn)到什么樣的養(yǎng)老或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用什么樣的保險(xiǎn)等。

    具體的措施需要與轉(zhuǎn)入地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者事務(wù)所相關(guān)人員商量，這時(shí)與要與介護(hù)管理員進(jìn)行協(xié)商，也要聽取家屬的意見。

    5.服務(wù)的規(guī)劃組織者

    在介護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施以前，行政機(jī)關(guān)既是服務(wù)的提供者，又是服務(wù)的監(jiān)督者。2000年介護(hù)保險(xiǎn)開始實(shí)施以后，政府改變了從前主導(dǎo)的角色，政府減少直接提供服務(wù)，更集中于制定相應(yīng)的法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、進(jìn)行監(jiān)管。日本養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)相關(guān)立法主要有《社會(huì)福祉法》、《老人福祉法》、《老人保健法》等。相關(guān)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)主要有：《指定介護(hù)老人福祉設(shè)施人員、設(shè)備以及運(yùn)營標(biāo)準(zhǔn)》、《特別養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的設(shè)施與運(yùn)營基本標(biāo)準(zhǔn)》、《介護(hù)老人保健機(jī)構(gòu)人員、設(shè)施與設(shè)備以及運(yùn)營標(biāo)準(zhǔn)》、《指定介護(hù)療養(yǎng)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員、設(shè)備以及運(yùn)營標(biāo)準(zhǔn)》。

    從中央與地方關(guān)系來看，日本的介護(hù)保險(xiǎn)制度，以縣以下地方政府（市、町、村）組成的聯(lián)合體作為實(shí)施主體，中央政府和都、道、府、縣政府承擔(dān)出資責(zé)任，但是不參與“介護(hù)保險(xiǎn)”制度的具體實(shí)施。所以各地的服務(wù)提供的做法很不一樣，有很大的靈活性。

    另一方面，2005年介護(hù)保險(xiǎn)制度改革后，成立了社區(qū)照顧支援中心，中心承擔(dān)了部分介護(hù)服務(wù)的計(jì)劃、協(xié)調(diào)和一部分指導(dǎo)監(jiān)督的功能，扮演中立的第三方的角色。社區(qū)照顧支援中心一般由福利人士、保健師、照顧管理員組成。這樣，進(jìn)一步將政府從直接提供服務(wù)供給

的職能上剝離出來, 更有利于其行使政策制定、 監(jiān)督和調(diào)控的職能, 更有利于其在各不同群體的利益調(diào)整方面發(fā)揮作用。

                 二、介護(hù)保險(xiǎn)現(xiàn)存的問題

    目前日本的養(yǎng)老介護(hù)制度也存在一些問題，值得我們警戒和反思的。這里分別從利用者、提供者、介護(hù)理念以及財(cái)政壓力方面透視這些問題。

    1、貧富階層間利用者的不公平加劇

    從行政措施改為契約型后在利用者個(gè)人的選擇自由增強(qiáng)的同時(shí)個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也開始加重。由于新制度中明確的規(guī)定按服務(wù)總量的一定比率（10%）來承擔(dān)費(fèi)用。對(duì)于高收入者來說是減少了負(fù)擔(dān)，而對(duì)于低收入者卻是增加了負(fù)擔(dān)。 貧困階層的許多人被排擠在制度之外，無法接受正式的服務(wù)或者不得不選擇比應(yīng)享受等級(jí)更低的服務(wù)。

    部分老人可能得不到服務(wù)。利用介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)的前提是要提出申請(qǐng)。那些獨(dú)居或癡呆老人，他們或者不知申請(qǐng)的渠道，或者沒有提出申請(qǐng)的能力，那么他們很可能得不到服務(wù)。

    另外介護(hù)保險(xiǎn)規(guī)定，對(duì)于非獨(dú)居的老人，家政服務(wù)中的內(nèi)容（洗衣、做飯、打掃房間、買東西）不能一起享受。老人對(duì)此項(xiàng)規(guī)定有怨言，因?yàn)橛行├先舜_實(shí)需要這些服務(wù)。比如代買東西，非獨(dú)居生活不能自理老人的子女白天不在家的話，但又需要買東西的話，但只好等子女回來再買。家政工這個(gè)時(shí)候也可以提供有償代買服務(wù)，但不在保險(xiǎn)范疇之內(nèi)。

    2、政策引入中缺乏“家庭視角”帶來的問題

    在傳統(tǒng)社會(huì)中，家庭是照護(hù)老人的基本單位。日本的社會(huì)保險(xiǎn)是在家庭功能逐漸弱化的過程中引入的，其目的是想彌補(bǔ)家庭養(yǎng)老功能的缺失。但是介護(hù)保險(xiǎn)引入10年后，日本的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，家庭功能在這個(gè)過程中并沒有得到強(qiáng)化，反而弱化了。大部分老人在老年時(shí)期都是獨(dú)立生活的，特別是隨著老年人壽命越來越長(zhǎng)，女性老年人獨(dú)居的比例越來越高，日本社會(huì)目前孤獨(dú)死的比例是非常高的。

    1997年朝日新聞以中日家庭養(yǎng)老的觀念進(jìn)行對(duì)比，中國人認(rèn)同家庭養(yǎng)老的比率為92%，而日本僅為42%。所以有學(xué)者認(rèn)為，日本現(xiàn)代社會(huì)中，實(shí)現(xiàn)年金比維系家庭的倫理觀念更難（李光廷）。下表是日本文部省作的調(diào)查，在年輕一代中，與老年同住的愿望隨著年齡的增長(zhǎng)越來越低。

注：文部省研究所調(diào)查對(duì)象：小學(xué)、中學(xué)生。轉(zhuǎn)引自李光庭博士論文。

     3、政策引入中強(qiáng)化“社會(huì)福利法人”產(chǎn)生的問題

     “社團(tuán)福利法人”是日本社會(huì)保險(xiǎn)得以運(yùn)行的基石。他們是真正的介護(hù)保險(xiǎn)的執(zhí)行者。日本介護(hù)保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)“福利服務(wù)社會(huì)化”，所以依托的主要主體就是社團(tuán)法人。這些社團(tuán)法人，原來都是以“盈利”為目的的私營企業(yè)。日本啟動(dòng)介護(hù)保險(xiǎn)體系以后，大部分有資格的從事老年照護(hù)行業(yè)的企業(yè)都被政府納入到保險(xiǎn)體系之內(nèi)。名義上，這些社團(tuán)法人變?yōu)榉怯缘臋C(jī)構(gòu)。但實(shí)際上，他們還是有有一些自由的選擇空間進(jìn)行盈利型運(yùn)作的，比如在執(zhí)行介護(hù)保險(xiǎn)政策中，社團(tuán)法人在服務(wù)區(qū)域上更加傾向于大都市地區(qū)，因?yàn)檫@樣的地區(qū)老年人的需求比較旺盛；在服務(wù)項(xiàng)目選擇上，他們傾向于“日間照護(hù)”，這是比設(shè)施養(yǎng)老更盈利的項(xiàng)目；在接受服務(wù)的老人選擇上，因?yàn)檎咭?guī)定，老人需要自負(fù)10%的費(fèi)用，所以他們傾向于接納養(yǎng)老金較高的老人進(jìn)入機(jī)構(gòu)。正是由于有這樣的驅(qū)動(dòng)力，所以實(shí)際上，社團(tuán)法人提供的服務(wù)是不能滿足社會(huì)需求的，特別是低收入的老年人，沒有給付能力，所以經(jīng)常被排斥在介護(hù)服務(wù)的范疇之外。這個(gè)問題是目前介護(hù)保險(xiǎn)面臨的最嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性問題，日本的介護(hù)保險(xiǎn)從最初將重點(diǎn)著重于“社團(tuán)法人”，著力培養(yǎng)起一批社團(tuán)法人，政府不希望這些社團(tuán)法人倒掉，所以未來的政策導(dǎo)向上將始終以“社團(tuán)法人”為主導(dǎo)，提供社會(huì)化的養(yǎng)老服務(wù)為方向。這樣的話，“家庭”在社會(huì)化服務(wù)的養(yǎng)老體系中將始終處于邊緣地位。

    其次，工作人員專業(yè)性及服務(wù)質(zhì)量也有可能下降。由于營利化，為了降低服務(wù)成本許多機(jī)構(gòu)采用了雇傭非正式員工和減少服務(wù)人員的方式，導(dǎo)致雇傭情況的惡化，專業(yè)水準(zhǔn)的降低，同時(shí)也致使服務(wù)質(zhì)量大大降低。以上門家政服務(wù)為例，以前每次家政服務(wù)2-3個(gè)小時(shí)，現(xiàn)在時(shí)間縮短了，鐘點(diǎn)工以小時(shí)計(jì)費(fèi)，一次家政服務(wù)時(shí)間為45-60分鐘。每個(gè)老人享受服務(wù)的內(nèi)容減少了。而且服務(wù)人員與老人之間成為一種純粹的買賣關(guān)系，缺少感情上的交流。

    再次，利潤(rùn)刺激下提供者的不正當(dāng)行為。營利化加速中的另外一個(gè)嚴(yán)峻事實(shí)是營利化助長(zhǎng)了服務(wù)提供者的不正當(dāng)經(jīng)營行為，在社區(qū)照顧服務(wù)中包括謊報(bào)服務(wù)時(shí)間次數(shù)，使用無資格的服務(wù)人員，違反人員配置標(biāo)準(zhǔn)等的滋生。

      4、未來財(cái)政的高負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)

    隨著日本社會(huì)老齡化的加深，日本人口中需要介護(hù)的老年人比例越來越高。從1994年的256萬增長(zhǎng)到485萬，增長(zhǎng)了將近一倍。相對(duì)應(yīng)的，日本介護(hù)保險(xiǎn)支出從2000年的3.6萬億日元激增到2012年的7.7萬億日元，十年內(nèi)介護(hù)保險(xiǎn)支出增長(zhǎng)了2.3倍。但是近幾年，日本的經(jīng)濟(jì)景氣指數(shù)并不高，所以日本政府最近兩年希望通過增加消費(fèi)稅的方式來彌補(bǔ)老年長(zhǎng)期照護(hù)的缺口。介護(hù)保險(xiǎn)目前在全世界也都是處于嘗試性階段，日本社會(huì)走的比較靠前，這種社會(huì)化的養(yǎng)老保險(xiǎn)方式確實(shí)需要有一個(gè)強(qiáng)有力的政府財(cái)政支撐才能實(shí)現(xiàn)，日本社會(huì)未來10年內(nèi)將面臨更加嚴(yán)峻的財(cái)政壓力。

            三、關(guān)于日本介護(hù)保險(xiǎn)的一些反思

   “介護(hù)保險(xiǎn)”是實(shí)行老齡化照護(hù)的一種途徑，但不是唯一的途徑，日本采用這種保險(xiǎn)制度是一種有意義的探索。前文我們提到日本介護(hù)保險(xiǎn)有其不得不選擇的歷史背景。（全民免費(fèi)的醫(yī)療制度帶來巨大的醫(yī)療赤字，政府不得不利用新的保險(xiǎn)制度來堵這個(gè)缺口）。我們國家到底能從日本的介護(hù)保險(xiǎn)制度中汲取哪些有意義的經(jīng)驗(yàn)?zāi)兀?SPAN lang=EN-US>

    1、建立成熟的社會(huì)保險(xiǎn)制度，保障各個(gè)階層人群的最低生活水平

   日本在實(shí)施介護(hù)保險(xiǎn)之前，就已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全民社會(huì)保險(xiǎn)，這是介護(hù)保險(xiǎn)能夠順利開展的一個(gè)重要條件。我們國家老人的照護(hù)主要還是依靠個(gè)人和家庭，其實(shí)在不久之前，農(nóng)民的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)還是由個(gè)人和家庭承擔(dān)，農(nóng)民的養(yǎng)老還主要靠家庭的接濟(jì)。換句話說，中國的市場(chǎng)化，實(shí)際上是把這些風(fēng)險(xiǎn)主要交給了市場(chǎng)。所以才出現(xiàn)了90年代的看病貴、看病難的問題，等死的問題。現(xiàn)在隨著農(nóng)民工的大量外出，農(nóng)民的養(yǎng)老一方面要靠農(nóng)業(yè)勞動(dòng)的收入，另一方面要靠孩子的轉(zhuǎn)移支付匯款。中國的社會(huì)現(xiàn)實(shí)與日本的社會(huì)還處于明顯的不同階段，最大的不同就在于中國整體的社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展水平過低。而低保制度主要針對(duì)的是弱勢(shì)人口，特別是老弱病殘的人口，并不是一種普惠的社會(huì)保障制度。

    2、建立公平的籌資和支付制度，保證不同階層人群能夠均等受益

    在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，社會(huì)成員由于自身的或社會(huì)的原因，其能力、收人、負(fù)擔(dān)、風(fēng)險(xiǎn)各不相同，社會(huì)保障制度的設(shè)計(jì)，到底是要保障這不同情況國民平等享受保障待遇的權(quán)利，還是要維持社會(huì)保險(xiǎn)制度本身的效率，多繳多得，少繳少得。這本身是兩種截然不同的制度設(shè)計(jì)的思路。日本“介護(hù)保險(xiǎn)”制度建設(shè)，顯然選擇的是前一種思路，這是與日本經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的階段特點(diǎn)相聯(lián)系的。戰(zhàn)后日本經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，使之成為全世界第二大經(jīng)濟(jì)體，國力的強(qiáng)盛和國民的富有，使其絕大多數(shù)國民早已經(jīng)擺脫當(dāng)初最基本生活水平的追求目標(biāo)，共同富裕和生活保障是絕大多數(shù)國民的愿望，也是政府治理國家的出發(fā)點(diǎn)。而現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，由于長(zhǎng)期市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的作用，貧富差距的擴(kuò)大。使國民的愿望和政府的追求面臨挑戰(zhàn)。因此，在“介護(hù)保險(xiǎn)”制度設(shè)計(jì)和建設(shè)中，政府選擇的是保障不同能力、收人、負(fù)擔(dān)、風(fēng)險(xiǎn)的國民平等享受保障待遇的權(quán)利的思路。從上述有關(guān)日本“介護(hù)保險(xiǎn)”金交納情況的介紹中我們了解到，最高收人水平老年人交納的“介護(hù)保險(xiǎn)”金比最低收人水平老年人高出三倍，說明日本在制度設(shè)計(jì)時(shí)就已賦予它明確的向低收人人群傾斜的再分配功能。這種功能的發(fā)揮，顯然有利于社會(huì)的和諧穩(wěn)定以及國民平等權(quán)利目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

    與日本相比較，中國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展起步晚、水平低。但是近2O多年的改革開放政策，使中國贏得了為世界各國羨慕的高速發(fā)展。市場(chǎng)機(jī)制的引入，一方面喚醒了潛藏的發(fā)展動(dòng)力，但另一方面也造成了貧富嚴(yán)重分化的局面。財(cái)政部2003年的一份報(bào)告稱：中國貧富分化加劇，主要表現(xiàn)為：一是以基尼系數(shù)反映的居民收入總體性差距逐年拉大，2011年基尼系數(shù)將突破5.5，已經(jīng)超過國際公認(rèn)的承受線。二是城鄉(xiāng)居民收入差距不斷擴(kuò)大，1990年城鄉(xiāng)居民收入之比為1：2.2，2011年城鄉(xiāng)居民收入之比為1：3.13。三是地區(qū)間差距擴(kuò)大。2000年，東部地區(qū)人均收入是西部的2.26倍．最高的省與最低的省差距超過3倍。在這種背景，社會(huì)保障制度也出現(xiàn)了嚴(yán)重的不公平問題，第一，就是城鄉(xiāng)社會(huì)保障的差距，目前大部分中國農(nóng)村地區(qū)人口才剛剛納入新型農(nóng)村養(yǎng)老保障，享受最低的養(yǎng)老津貼（200元），與城市退休老年人的福利水平差距甚大。第二，我國的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，某些制度設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)還強(qiáng)化了不同經(jīng)濟(jì)狀況人群的收入差別。例如，城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度規(guī)定的個(gè)人賬戶，按照個(gè)人繳費(fèi)基準(zhǔn)的相同比例建立。因?yàn)閭€(gè)人繳費(fèi)基準(zhǔn)是按個(gè)人收入水平核定的，因此，收入高者繳費(fèi)基準(zhǔn)就高，養(yǎng)老金中個(gè)人賬戶部分的數(shù)額就高；反之，則都低。另外，在歷年的養(yǎng)老保險(xiǎn)金調(diào)整中，大部分城市都是比例增長(zhǎng)養(yǎng)老金待遇，這樣，養(yǎng)老金基數(shù)高的人增長(zhǎng)的速度明顯比養(yǎng)老金低的人要高，這也無形中拉大了不同養(yǎng)老保險(xiǎn)制度下老人的福利水平。

    3、醫(yī)療與福利的分離，降低醫(yī)療體系的負(fù)擔(dān)

    前文我們提過，日本建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)除了社會(huì)的壓力之外，最大的動(dòng)力就是要降低政府的財(cái)政壓力，降低財(cái)政負(fù)擔(dān)的醫(yī)療支出成本。1963年日本建立老年人福利制度，對(duì)低收入老年人提供免費(fèi)收容和照顧，其他老年人入住機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的費(fèi)用需部分或全部自理。20世紀(jì)70年代日本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)60歲以上老年人免費(fèi)，但不屬低保對(duì)象的老年人在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的費(fèi)用卻需部分自理，造成當(dāng)時(shí)醫(yī)院中滯留了大量不愿出院的老年人，“社會(huì)性入院”造成醫(yī)療費(fèi)的劇增，1982年老年人保健法規(guī)定老年人醫(yī)療中自付的比例，并開始設(shè)立日間照護(hù)、短期收容和老年人保健設(shè)施，提供醫(yī)療與護(hù)理一體化的照顧，費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)支付。90年代后受泡沫經(jīng)濟(jì)的影響，雖經(jīng)過1989年和1997年兩次提高消費(fèi)稅，但無法從根本上彌補(bǔ)老年人醫(yī)療保險(xiǎn)中的赤字，90年代中后期隨著老齡化問題日益嚴(yán)重，殘障老年人日增，2000年65歲以上人口達(dá)2 200萬人，相當(dāng)6人中有1位老年人，預(yù)計(jì)到2025年約達(dá)3 300萬人，相當(dāng)于4人中有1位老年人。家庭護(hù)理能力的衰弱，加上持續(xù)經(jīng)濟(jì)不景氣，長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的赤字已無法單純通過增稅和提高保險(xiǎn)費(fèi)來維持，只有將長(zhǎng)期照顧制度從社會(huì)福利轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)保險(xiǎn)，動(dòng)用更多的社會(huì)資源，通過市場(chǎng)調(diào)節(jié)來解決老年人長(zhǎng)期照顧的難題。1997年12月日本通過“介護(hù)保險(xiǎn)法”，2000年4月開始實(shí)施。

    我們國家自80年代實(shí)行市場(chǎng)化改革，政府將一些社會(huì)福利領(lǐng)域的服務(wù)推向市場(chǎng)，由家庭自身承擔(dān)福利成本。所以90年代后期，農(nóng)村出現(xiàn)了大量看病貴、看病難的問題。我們國家在福利領(lǐng)域走過的路與日本是相反的，日本社會(huì)20世紀(jì)70年代是經(jīng)濟(jì)發(fā)展的黃金期，實(shí)行福利國家制度，實(shí)行全民保險(xiǎn)?，F(xiàn)在日本政府財(cái)政壓力大，是希望市場(chǎng)和社會(huì)能重新承擔(dān)起部分的責(zé)任，降低政府在福利領(lǐng)域的負(fù)擔(dān)和壓力。我們國家正處在十字路口上，一方面，需要完善社會(huì)福利制度，提高整體國民的社會(huì)福利待遇，扭轉(zhuǎn)市場(chǎng)化時(shí)期遺留下來的問題，社會(huì)服務(wù)在很大程度上是一種盈利性很低的活動(dòng)，單獨(dú)以來市場(chǎng)必然造成福利服務(wù)供給低下。因此目前政府需要將一些社會(huì)服務(wù)和福利責(zé)任重新由政府承擔(dān)起來。但同時(shí)，“矯枉過正”也是有問題的，眾所周知，“福利”存在剛性，一旦供給就很難再取消，目前北歐國家和日本實(shí)際上都面臨著這樣的問題，一方面整個(gè)國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展遲緩，另一方面福利制度帶來的財(cái)政支持連年增加，如何調(diào)整這樣的問題并沒有很好的解決方案。我們國家在這方面必須接受這樣的教訓(xùn)。比如在養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)上，可以由市場(chǎng)和社會(huì)（社區(qū)）承擔(dān)的責(zé)任，政府要給予支持制度上和經(jīng)濟(jì)上的支持，孵化社會(huì)組織，提高社會(huì)自身服務(wù)供給能力。

                  四、對(duì)我國老年護(hù)理事業(yè)發(fā)展的啟示

    2001年底，我國65歲及以上人口占總?cè)丝诒戎貫?SPAN lang=EN-US>7.1%，標(biāo)志著中國進(jìn)入人口老齡化國家的行列。根據(jù)2010年第六次人口普查的結(jié)果顯示，我國65歲及以上人口占總?cè)丝诘?SPAN lang=EN-US>8.87%。預(yù)計(jì)到2050年，中國65歲以上的老年人口將達(dá)到26%。中國的老年人護(hù)理體系將面臨嚴(yán)重考驗(yàn)。中國目前占主導(dǎo)地位的護(hù)理模式還是以家庭為主要的資金和服務(wù)提供者，輔之以市場(chǎng)化的護(hù)理服務(wù)的供給。中國的老人護(hù)理服務(wù)供給是二元化的。應(yīng)對(duì)中國日益嚴(yán)峻的老齡化形勢(shì)，呼喚新的護(hù)理服務(wù)模式的出現(xiàn)，這需要作出系統(tǒng)的規(guī)劃。從日本護(hù)理供給服務(wù)體系我們可以得到以下幾點(diǎn)啟示。

    1、制定科學(xué)合理的服務(wù)需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

    日本介護(hù)保險(xiǎn)制度得以順利運(yùn)行的重要前提就是由一套嚴(yán)格、科學(xué)的服務(wù)需求評(píng)估體系。目前由于我國老年長(zhǎng)期護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)體系不完善，很多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理分級(jí)沒有依據(jù)，護(hù)理內(nèi)容比較單一，對(duì)心理與精神健康關(guān)注很少。由于缺少法律法規(guī)的強(qiáng)制約束和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范操作程序，政府資源配置的不足或缺失，眾多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在收住服務(wù)對(duì)象時(shí)更多地運(yùn)用市場(chǎng)法則和市場(chǎng)定位，并拒絕癡呆老人入住導(dǎo)致大量需要機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的老人因患有癡呆或支付能力不足不能入?。涣硪环矫鎱s是許多高收入但身體健康的自理老人占據(jù)了大量床位，使得我國的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)出現(xiàn)了一種與社會(huì)福利和社會(huì)公益法則悖行的現(xiàn)象。人口老齡化的加速使我國生活不能自理的老年人數(shù)量也在迅速增加，如何科學(xué)地制定老年長(zhǎng)期護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，如何合理配置護(hù)理資源等，成為我國護(hù)理保障中的一個(gè)重要課題因此我國應(yīng)該盡快建立科學(xué)的護(hù)理分級(jí)評(píng)估體系。

    2、建立以居家養(yǎng)老為主的護(hù)理服務(wù)模式。

    日本介護(hù)保險(xiǎn)制度核心還是要鼓勵(lì)居家養(yǎng)老。隨著，我國的老齡化速度加劇，老年人的數(shù)量巨大，國家和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)條件都不能提供足夠的專門養(yǎng)老設(shè)施供所有失能老人使用，絕大多數(shù)老人將仍然在家中養(yǎng)老，即居家養(yǎng)老。由于居家養(yǎng)老可以不使用專門的場(chǎng)地和設(shè)施，并且許多家庭的家庭成員或保姆經(jīng)培訓(xùn)后能夠進(jìn)行一定程度的非專業(yè)家庭護(hù)理，即不需要依賴醫(yī)囑的生活護(hù)理，因此節(jié)約大筆資金和人力資源。目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和社區(qū)服務(wù)站已基本建立，具備建立支持居家養(yǎng)老資源中心的條件。因此，可以借鑒日本的居家養(yǎng)老模式并且使其成為我國的主要養(yǎng)老模式。

    3、以社區(qū)為依托、整合社區(qū)資源，構(gòu)建預(yù)防型社區(qū)護(hù)理服務(wù)體系。

    2006年，日本政府對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)行了修訂，開始積極謀求向重視“預(yù)防疾病”的體系轉(zhuǎn)換，大力推行即使不利用護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)，也可以健康和充實(shí)的生活的策略。為此，設(shè)立“地區(qū)綜合援助中心”，開展切實(shí)有效的預(yù)防保健活動(dòng)。同時(shí)，不同組織開展各種發(fā)現(xiàn)存在照料風(fēng)險(xiǎn)老人的活動(dòng)。從而構(gòu)建起了以預(yù)防為重點(diǎn)的社區(qū)護(hù)理服務(wù)體系。

我們現(xiàn)在社區(qū)中既有來自民政部門的社區(qū)服務(wù)站，也有來自衛(wèi)生部門的衛(wèi)生服務(wù)站，如何將這些資源進(jìn)行整合，提供包括老年人疾病預(yù)防、健康促進(jìn)、日間照料、上門服務(wù)等多方面連續(xù)性的服務(wù)，幫助老人能夠在社區(qū)、在家庭中進(jìn)行養(yǎng)老，這也是我們應(yīng)當(dāng)學(xué)些借鑒的地方。

    4、制定政策，鼓勵(lì)社會(huì)力量包括非營利組織和營利組織參與護(hù)理服務(wù)的供給。

    在日本很多的NGO和營利組織都參與到社區(qū)服務(wù)特別是居家服務(wù)的供給中來。這樣的服務(wù)領(lǐng)域不需要很大的場(chǎng)地，也不需要購進(jìn)很多的設(shè)施、設(shè)備，進(jìn)入門檻比較低。當(dāng)前，我們?cè)谔岢鐣?huì)服務(wù)社會(huì)化和政府購買養(yǎng)老服務(wù)的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)制定更有力的政策，讓更多的社會(huì)組織(特別是非營利組織）能夠參與到社區(qū)老年人護(hù)理服務(wù)的供給中來。

    雖然，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老不是我們所鼓勵(lì)發(fā)展的方向。但是，仍然有一部分老年人不能居家養(yǎng)老，需要在機(jī)構(gòu)中得到照料。但是，隨著我國老齡化的加劇，公立的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)已經(jīng)不能滿足老年人的需求，因此，需要鼓勵(lì)社會(huì)力量加入機(jī)構(gòu)養(yǎng)老中來?，F(xiàn)在，與公辦養(yǎng)老院相比較，民辦養(yǎng)老院往往集中在低端養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，而且供給的動(dòng)力不足。造成這樣現(xiàn)象的重要問題是，民辦養(yǎng)老院的自身的運(yùn)營成本偏高，資金來源缺乏。政府補(bǔ)貼不僅可以解決老人入住困難，減輕機(jī)構(gòu)的運(yùn)作負(fù)擔(dān)以及提高護(hù)理人員待遇和素質(zhì)。我們可以借鑒日本養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)，入住老人根據(jù)老年人的收入情況，自己繳納部分費(fèi)用，政府補(bǔ)貼給民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)部分費(fèi)用，以保證機(jī)構(gòu)有相對(duì)充足的經(jīng)費(fèi)改善硬件設(shè)施以及提高員工服務(wù)素質(zhì)。

    此外，在推動(dòng)老年護(hù)理服務(wù)走向社會(huì)化和市場(chǎng)化的過程中，政府的作用至關(guān)重要，政府關(guān)鍵角色是要制定好相應(yīng)的法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，并以之為基礎(chǔ)對(duì)服務(wù)提供者進(jìn)行監(jiān)管。